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德國費格椎間孔鏡,德國進口椎間孔鏡,德國費格內窺鏡醫療技術有限公司

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經皮椎間孔鏡椎間盤切除術步驟詳解

2017-9-10 08:47| 發布者: admin| 查看: 764| 評論: 0

摘要: 經皮椎間孔鏡椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治療腰椎間盤突出症的一項新的微創技術。與傳統開放式椎間盤切除術相比,PTED 擁有創傷小、出血少、術後康複快、疤痕小等優 ...

經皮椎間孔鏡椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治療腰椎間盤突出症的一項新的微創技術。與傳統開放式椎間盤切除術相比,PTED 擁有創傷小、出血少、術後康複快、疤痕小等優點。但 PTED 的學習曲線陡峭,較開放式椎間盤切除技術(open microdiscectomy,OM)更難掌握。良好的培訓和實際指導有助于克服許多困難,從而爲腰椎間盤突出症患者提供安全有效的手術治療。

現根據 Gadjradj PS 等新近發布在 Clinical Spine Surgery 的文獻詳細講解手術步驟。

適應征

與傳統 OM 手術一樣,PTED 的適應征爲由腰椎間盤突出導致的坐骨神經痛。即使是複發性椎間盤突出和由突/脫出的椎間盤碎塊導致的椎間孔狹窄也可以做 PTED。但如果是椎間盤組織向頭側或尾側脫垂,做起來較難。

禁忌征

峽部裂性腰椎滑脫或嚴重的先天性腰椎管狹窄。

器械准備

主要包括:德國費格椎間孔鏡手術系統(配套手術器械,包括骨鑽、)可透射線的手術台、C 臂機、Wilson 體位架、電視監視器。

體位

俯臥位或側臥位,各有所長。

俯臥位:減少患者在術中的活動使擺放更穩定,而且脊柱外科醫生通常更加熟悉俯臥位的解剖結構(本文以俯臥位爲例)(圖 2)。需要注意的是要准確擺放患者體位以便術中透視時可以獲得標准前後位和側位透視片,從而避免器械置入位置不佳。

圖 2 患者俯臥于 Wilson 脊柱架上

側臥位:術中可以進行直腿擡高試驗;硬脊膜在重力作用下可向對側偏移,從而可能獲得更大的安全區域;側臥位腹壓較低,可能減少術中出血。

麻醉

局部麻醉。鎮靜劑一般選用右旋美托咪定或異丙酚和瑞芬太尼的混合液,劑量應控制在患者仍能對神經根刺激産生反應爲宜。由于手術在局部麻醉下進行,因此無法進行術中神經功能監測。術者在操作接近神經根時可以通過患者的反應獲得直接反饋。

具體手術步驟如下:

第一步:標記

通過 C 臂機透視以克氏針確定椎間盤突出節段並標記穿刺方向。穿刺方向由頭外側斜向尾內側,在正(前後)位上 L5/S1 與上關節突(superior articular processes,SAP)呈約 40~50°,L4/L5 和 L3/L4 則分別呈約 30~40°和 25~30°(圖 3,4)。此外,也可作一條連接 SAP 尖和上終板中點的直線(圖 5)。

圖 3 體表標記

圖 4 克氏針標記 L5/S1 節段的 C 臂透視影像

圖 5 連接 SAP 尖和上終板中點的直線

第二步:切口

L5/S1 節段的皮膚切口在距後正中線 12 cm 處,L4/L5 或 L3/L4 節段爲 10 cm,而 L2/L3 節段則爲 8 cm。

第三步:置入導絲

穿刺點以 1% 利多卡因 2~3 mL 行局部麻醉,然後穿入 18 G 穿刺針並以 1% 利多卡因 8~10 mL 麻醉穿刺路徑。在側位片上,穿刺針與頭尾方向呈 55~65°角;在正位片和軸面觀(C 臂無法獲得該平面影像)應與後前方向呈 30~40°角。

穿刺針尖到達上關節突後,用 1% 利多卡因 2~3 mL 麻醉關節面(注意利多卡因不要給的太多,否則很可能麻醉神經根,使患者對神經根刺激失去反應)。通過穿刺針置入導絲並移去穿刺針。隨後以空心錐形套管將手術入路逐級擴大至 8 mm。(圖 6,7)

圖 6 以 18 G 穿刺針于 L5/S1 節段穿刺並置入導絲

圖 7 以空心錐形套管于 L5/S1 節段將手術入路逐級擴大

操作中須注意避免折彎或意外取出導絲,否則會明顯增加手術時間。

第四步:置入 Tom Shidi 針

將空心的 Tom Shidi 針通過導絲放置至 SAP 頂部並移去導絲,將尖銳的 Tom Shidi 針小心朝向尾側敲至 Kambin 區直至內側椎弓根線,根據敲擊聲的變化判斷是否到位。然後將此尖頭針更換爲鈍頭針並繼續置入椎管,朝向椎間盤突出的部位。更換導絲並移去 Tom Shidi 針。

第五步:以安全鑽擴張通道

首先經導絲置入直徑 4 mm 的一次性空心鑽擴大神經孔,此過程應注意不可彎曲導絲。根據患者自身及解剖學特點將神經孔擴大至 8 或 9 mm,必要時以 6~9 mm 的安全鑽調整通道。安全鑽應按逆時針方向鑽入以免損傷軟組織。

第六步:置入工作套管及內鏡

置入 7 mm 錐形杆及工作套管,使其尖端朝向後縱韌帶以避免刺激神經根。將帶生理鹽水泵的內鏡與沖洗管道連接備用。

第七步:神經根減壓

置入內鏡後,以咬骨鉗清除所有破碎的椎間盤組織。通過調節灌注速度有助于止血,必要時可以用雙極電凝來止血。在屏幕上方可見到關節突,其後方可以找到神經根,屏幕下方爲後縱韌帶,黃色組織爲椎間盤。

以咬骨鉗緩慢移除突出的椎間盤組織,當椎間盤組織過大時,可連同內鏡一起拿出。移除神經根周圍的組織可能會誘發放射痛,尤其是在神經孔狹窄時,此時需要緩慢地逐步移除椎間盤組織。(圖 8)

圖 8 經工作通道置入內鏡的外觀,小圖爲內鏡視野,可見椎間盤組織碎片

當見到神經根隨心跳出現震動,並且移除的椎間盤組織量與 MRI 所見相當時,即認爲減壓已充分。(若難以辨別神經根,可根據硬膜外腔的博動與移除的椎間盤組織量進行判斷)(圖 9)。

圖 9 減壓完成

第八步:縫合

在移除工作套管之前,可在神經根周圍區域使用適量糖皮質激素以緩解疼痛,但這種做法尚存在爭議。移除工作套管後,以可吸收線行皮內縫合關閉傷口。

術後處理

術後兩小時如患者無並發症出現,則可開始活動甚至出院。部分患者可能出現臀部周圍麻木或腰痛。通常可在術後 6 周時進行常規門診複查,無需使用支具保護。

並發症

硬脊膜破裂:硬脊膜意外損傷可能導致術後體位性頭痛、惡心、嘔吐、畏光和腰痛等。保守治療通常可有效緩解症狀,必要時可留院觀察。

神經損傷:神經根及背根神經節損傷,可能導致術後感覺異常。因手術在局麻下進行,這種情況通常不會發生。如術中患者出現持續性腿痛,則需要調整工作通道,如果無法調整,則可能需要轉變爲開放性手術。

切口感染:一般口服抗生素即可治愈。

短暫性麻痹:多由局部麻醉所致,通常術後短期內可自行緩解。

術後出血:PTED 術中出血很少(<1-5 mL),故術後出血少見。若出現導致下肢放射性疼痛的大出血(>500 mL)需要立即手術清除血腫。

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