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椎間孔鏡微創手術適應症的選擇

2016-12-1 11:27| 發布者: admin| 查看: 715| 評論: 0

摘要: 椎間孔鏡微創手術適應症的選擇,相比成功的病例,失敗的病例往往更能夠引發我們的思考,更有學習價值!”前言:今天給大家分享1例腰椎椎間盤巨大脫出病例行椎間孔鏡下髓核摘除術失敗病例,希望與大家共同探討。閱讀 ...

椎間孔鏡微創手術適應症的選擇,相比成功的病例,失敗的病例往往更能夠引發我們的思考,更有學習價值!”


前言:今天給大家分享1例腰椎椎間盤巨大脫出病例行椎間孔鏡下髓核摘除術失敗病例,希望與大家共同探討。

閱讀病例前請先思考

1. 椎間孔鏡下髓核摘除術適應證有哪些?

2. 本病例爲何失敗? 

3. 這類病例首選的手術方式是什麽?


一、資料與方法

▎病例資料  患者女,45歲,因腰痛伴右下肢放射痛1年,加重20d入院。體檢示L4/L5棘突間隙右側壓痛並向右下肢放射,直腿擡高試驗陽性,股神經牽拉試驗陰性,右足踝背伸肌力0~1級,跖屈肌力4~5級,右足拇趾背伸肌力0級,右小腿外側、足背部、右足拇趾背側皮膚感覺麻木,右大腿皮膚感覺正常,屈伸膝關節肌力正常。會陰部感覺正常,二便功能正常。MRI示L4/L5椎間盤右後方脫出、下垂,硬膜囊受壓明顯(見圖1)。CT示L4/L5椎間隙狹窄,椎體右後緣可見中低密度占位影(見圖2)。完善術前准備後在局麻下行椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術。

▲圖1 術前MRI;圖2 術前CT


▎手術方法  按經皮椎間孔鏡(TESSYS)技術常規要求操作。常規C形臂X線機下定位確定穿刺間隙,標定穿刺路徑體表投影。患者俯臥位,局部浸潤麻醉後在正側位X線透視下18號穿刺針,沿標定線方向穿刺至L5椎體的上關節突前下緣,再將22號穿刺針通過18號穿刺針經椎間孔插入椎間隙內,注射亞甲基藍染色。取出22號穿刺針,經18號穿刺針插入導絲,做皮膚切口,拔出18號穿刺針,沿導絲逐級擴管,置入各級環鋸磨削L5上關節突,擴大椎間孔,並置入工作套管。整個穿刺過程中患者痛感明顯,時有右下肢麻痛感,穿刺置管較困難(見圖3)。

術中鏡下見藍染的椎間孔處及椎間隙處髓核組織均呈退變表現,並無大塊的髓核組織,僅摘除少量退變髓核組織。出孔神經根及穿行神經根均水腫、增粗,觸痛明顯,無法用神經剝離子探查、分離,若強行分離則疼痛難忍,且有神經根及硬膜囊損傷撕裂之虞,故終止手術。

▲圖3 穿刺置管過程


二、治療結果

右下肢症狀基本同術前,直腿擡高試驗陽性,右小腿外側、足背部、右足拇趾背側皮膚感覺麻木,右足拇趾背伸肌力0級,仍有明顯右下肢麻痛感。術後第1天再次行腰椎MRI檢查示L4/L5椎間盤右後方巨大脫出並下垂,硬膜囊受壓明顯(見圖4)。

即決定急診在全麻下行L4/L5右側椎板擴大開窗髓核摘除術。術中見硬膜囊及神經根受壓明顯,神經根水腫,適當向中線牽開硬膜囊及神經根後可見脫出的椎間盤組織,位于L4/L5椎間隙下方,基本占據整個L5椎體高度的椎管右後方空間,用髓核鉗鉗夾脫出的椎間盤組織,將其成大塊狀完整取出,同時探查L4/L5椎間隙,可見右後側纖維環有1個破口,從破口探查椎間隙,並無太多退變的椎間盤髓核組織。術中測量取出的椎間盤組織大小約5.5cm×3.5cm(見圖5)。根據術中所見,本例病理分型應屬于MacNab分型中疝出的遊離型。椎板開窗髓核摘除術後第1天查體示右下肢劇烈痛感基本消失,原肢體皮膚感覺麻木區域仍存在,但自覺麻木程度減輕,下肢肌力無明顯變化,直腿擡高試驗陰性。

▲圖4 術後MRI;圖5 術中取出的椎間盤組織


三、討論

爲何椎間孔鏡下未能發現摘除脫出的椎間盤組織,原因可能有:

  1. 與穿刺的方向、角度有關。TESSYS技術要求穿刺時在側位透視像上穿刺針尖位于椎間孔下1/3,上下椎體後緣連線上;正位像上穿刺針尖位于病變椎間隙、上下椎弓根內側緣連線中心點上,下位椎體上關節突肩部。國內學者有“靶點穿刺”的提法,即在TESSYS技術要求的基礎上根據椎間盤突出的方向、位置,適當調整穿刺路徑,直達突出所在。但本例爲脫出並下垂至椎體右側後方,穿刺針極難進入到此位置,因此鏡下難以發現脫出髓核。假如適當調整穿刺角度,增大穿刺針與椎體上終板平面的角度,有可能將工作通道置入椎間孔內,從而更加接近脫出物的位置,更易發現脫出物,但是有可能增加穿刺過程中神經根損傷的風險。

  2. 神經根受壓明顯,水腫增粗,觸痛敏感,無法做鏡下分離探查,導致手術無法繼續。有學者應用靜脈鎮痛藥物以利神經根粘連的松解、分離以及脫出物的取出,但靜脈用藥可增加呼吸抑制的風險。

  3. 本例爲巨大椎間盤脫出,脫出物體積達到約5.5cm×3.5cm,已遠遠超過椎間孔鏡工作通道的內徑6.5mm,很難通過工作通道在椎間孔鏡監視下取出。考慮擴大皮膚切口,鏡下監視鉗夾牢固後退出工作套管盲視取出,但盲視下取出巨大椎間盤脫出物神經根損傷概率有可能增高。

  4. 此類椎間盤巨大脫出、遊離的病例不適合應用椎間孔鏡摘除,反而椎板開窗髓核摘除術顯露更直接,視野更寬廣,從而操作更簡捷、安全。

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